Анкета учасника табору-семінару "Школа самостійного життя" - Корисно знати - "Гармонія" в подіях

Анкета учасника табору-семінару "Школа самостійного життя"

А Н К Е Т А заявка на участь у таборі «Школа самостійного життя «Гармонія» 1.Прізвище,Ім’я,По батькові 2.Дата народження - 3.Точна поштова адреса 4.Телефон мобільний та стаціонарний - 5.Діагноз основний без скорочень - 6.Діагноз супутній (якщо є) - 7.Група інвалідності - 8.З якого віку маєте проблеми зі здоров’ям - 9.Освіта - 10.Ваші інтереси та захоплення - 11. Дефекація Чи маєте певний графік - Скільки часу потрібно на даний процес - Чи користуєтеся послаблюючими засобами (свічки, клізми, мікро клізми…)- Чи потрібна допомога, якщо так, то яка - 12.Сечовиділення Чи контролюєте процес - Чи користуєтеся засобами гігієни (якщо так, то якими) - Чи потрібна допомога, якщо так, то яка - 13.Догляд за собою Чи потрібна допомоги при: вмиванні/голінні чистці зубів одяганні прийнятті душа підмиванні 14.Переміщення Чи потрібна допомога при: пересіданні з візка на ліжко та навпаки пересіданні на унітаз та навпаки переміщенні по нерівній поверхні ваш варіант 15.Чи вживаєте якісь ліки постійно (якщо так, то які) - 16.Чи маєте утруднення в мовленні - 17. З ким Ви проживаєте (прізвище, ім’я та контактний телефон) Особистий підпис _______________________________ Анкету надішліть, будь ласка, за адресою: 21030, м. Вінниця – 30, аб/ск 6397, табір «Гармонія» або ж на електронну пошту edelves2003@urk.net
1 2 3 4 5 Категорія: Корисно знати \| Додав: Cюзi (27.08.2013)
Переглядів: 745 \| Рейтинг: 0.0/0